Kaiser смеситель отзывы: ᐅ KAISER 13044 color отзывы — 4 честных отзыва покупателей о смесителе KAISER 13044 color

• Убедитесь, что это подходит введя номер вашей модели.
• Нержавеющая сталь 18/10 с головкой из 100% чистого силикона
• Силикон поверх сердечника из нержавеющей стали для прочности и долговечности
• Ручка из нержавеющей стали с петлей для подвешивания
• Рабочие головки соединены с ручками из нержавеющей стали, поэтому они являются бесшовными, гигиеничными и безопасными для мытья в посудомоечной машине.
• Kaiser, сделано в Китае

Kaiser.Смесители — новое видение в области сантехники / Paulturner-Mitchell.com

Немецкая компания «Kaiser» появилась на рынке сантехнической продукции совсем недавно. Тем не менее, за это время устройства фирмы получили множество отзывов, не всегда положительных. Смесители Kaiser, отзывы о которых могут быть разными, производятся в Азии под чутким контролем лучших европейских специалистов. Поэтому можно с уверенностью сказать, что по качеству они не уступают европейским смесителям.Компания дает пятилетнюю гарантию на свою продукцию, чтобы потребитель был уверен в качестве устройств. Практически все модели имеют классический дизайн. Как известно, это рычажные или двухклапанные смесители. Тем не менее, разработчики Kaiser создали оригинальную продуктовую линейку.

Двухклапанные смесители

Смесители Kaiser разные, но наиболее распространены двухклапанные. Компания предлагает два типа таких устройств.

Первая группа — смеситель, через который вода запускается с помощью эластичной прокладки.В противном случае его называют поршневым краном. Работает такой механизм очень просто: кривошипные коробки закрывают отверстие, через которое течет вода. Смеситель для кухни Kaiser оснащен специальной эластичной прокладкой, которая практически не изнашивается. Благодаря этому производитель дает гарантию на 5 лет.

Вторая группа смесителей — это те, которые блокируются двумя керамическими пластинами. Такой запорный элемент называется керамическим клапаном. Блокировка происходит в результате совмещения отверстий на керамических пластинах.Последние изготовлены из оксида алюминия. Верхний вращается, а нижний остается неподвижным.

Смесители однорычажные

Смесители для ванной от Kaiser могут быть также однорычажными. Из-за того, что они работают быстро и качественно, их еще называют джойстиками. Это относительно новое направление в производстве кранов. Они представляют собой корпус, в котором происходит смешивание холодной и горячей воды, и тарелку. Пластина — это рычаг, необходимый для переключения из одного положения в другое. Смесители бывают двух типов:

• шаровой смеситель;
• патрон кран.

В шаровом смесителе основным элементом является небольшой металлический шарик, расположенный непосредственно в корпусе крана. Этот мяч имеет три отверстия, каждое из которых имеет свое предназначение: для холодной, горячей и смешанной воды. Конструкция начинает работать благодаря регулировочной штанге. При изменении положения мяча изменяется и давление воды.

Патронный кран вместо шарика комплектуется специальным патроном. Он состоит из двух пластин из керамического материала. Внизу картриджа есть специальные отверстия, через которые течет вода.А верхний нужен для смешивания горячего и холодного. Плавность движения рычага достигается за счет использования специальной силиконовой смазки. Чтобы картриджи не сломались из-за попадания мелких частиц, рекомендуется оборудовать их специальными фильтрами.

Смесители от Kaiser: красиво, но непрактично

Уже несколько лет на рынке сантехники лидирующую позицию занимает Kaiser. Смесители компании выглядят очень красиво за счет использования качественных материалов и интересного дизайна.Но из-за необычной конструкции подъемные краны нельзя назвать практичными. Место, где работает датчик, неудобно, поэтому ладони следует ставить слишком близко к сливу. В результате тяжело мыть руки, чтобы не налить себе. Напор воды регулировать сложно, потому что датчик плохо работает.

Обзоры

Перед тем, как пойти в магазин за миксером, лучше проанализировать отзывы, которые дают реальные люди. К смесителям производства Kaiser относятся разные мнения, среди которых есть как положительные, так и отрицательные.

Покупатели утверждают, что основным преимуществом крана является их конструкция и стоимость. Удобно включение душа происходит с помощью крана. Также многие говорят о хорошем оснащении устройства: сам смеситель, смеситель, все детали для установки. К тому же все элементы смесителя общие, поэтому их легко найти в магазинах. Большинство покупателей снова купили бы смесители Kaiser.

Отзывы бывают и отрицательные. В частности, это касается кранов, приобретаемых вместе с душевой кабиной.Поэтому лучше покупать смесители отдельно, чтобы получить на них гарантию.

Кайзер! Кайзер! Кайзер! — Отзыв об отеле Kaiser, Сусс, Тунис

Я останавливался в отеле Kaiser с 9 по 16 мая. При цене в 63,89 фунтов стерлингов за номер «Двухместный / Твин с балконом / террасой» с кроватью и завтраком в течение 7 дней, я думаю, вы должны согласиться, даже не желая видеть комнату, что это звучит как превосходная находка, потрясающая сделка. И это было. Перво-наперво, прочитав пару других обзоров, некоторые люди были встревожены Кайзером, и по моему пребыванию там я могу понять, почему.Отель невероятно простой, НО вас предупреждают о цене, которую вы платите. Подробнее позже. К основному:

Мой номер был большим, просторным, светлым, со вкусом оформленным в белых тонах и чистым по прибытии. Будучи двухместным, он достаточно обслуживал двух гостей, хотя я был один, с двумя односпальными кроватями, туалетным столиком, двумя прикроватными тумбочками, шкафом для одежды, сиденьем для чемодана и телевизором (без пульта). Шторы были пластиковые, хотя и не на вид. В номере был балкон с видом на строительную площадку (хотя большая часть Сусса, похоже, представляет собой свалку или строительную площадку с отелями и «квартирами», без сомнения для туристического рынка, строятся повсюду).

Ванная комната, опять же, была довольно большой, с ванной и основным душем со смесителем, прикрепленным к стене над ванной, которая отчаянно нуждалась в удалении известкового налета, так как при включении вода текла повсюду.

После моей первой ночи мне пришлось заставить их обслуживать дверь моей комнаты, так как ручка, замок и фурнитура были настолько ослаблены, что даже после запирания двери она все еще выглядела приоткрытой, и входная дверь была бы открыта при чихании. Когда я сообщил об этом, парень на стойке регистрации настаивал, что я просто не знаю, как запирать дверь, и только послал ремонтника, чтобы он «показал мне, как правильно запирать».В конечном итоге все винты были достаточно затянуты, так что я мог чувствовать себя в безопасности в комнате и выходить из нее, но, вероятно, мог бы обойтись с совершенно новой фурнитурой. Это то, что вам следует проверить.

Еще одна проблема заключалась в том, что, когда я вернулся в свою комнату после первого дня знакомства с Суссом, мне пришлось сообщить, что ванна не была вымыта из утреннего душа, а пол в ванной и спальне не был вымыт шваброй. Это были единственные инциденты, и за оставшиеся 6 дней комната и ванная были убраны до удовлетворительного уровня.

Завтрак «шведский стол» с самообслуживанием был довольно простым, но отличным соотношением цены и качества с французским хлебом, салатом из помидоров и зеленым луком (вы должны попробовать тунисские помидоры, они потрясающие, у них действительно есть вкус, аромат. Шокирует !!), Danone йогурты и паста из мягкого сыра «Президенты», хлопья и вареные яйца (тунисцы любят свои яйца) и, конечно же, обязательный чай, кофе и 2 безалкогольных напитка на выбор. Это был завтрак каждое утро (хотя, возможно, там было и восстановленное «мясо», но я не ем мясо, поэтому не заметил этого).

Если вы приехали в Тунис, чтобы исследовать страну, и вы действительно будете спать и принимать душ в отеле, Kaiser — это прекрасно. Очень хорошее соотношение цены и качества. Однако, если «гостиничный опыт»; прекрасное окружение, обслуживание, номер, симпатичные туалетные принадлежности и мини-бар, пульт, сопровождающий ваш телевизор, возможность нарядиться, чтобы поесть в ресторане отеля, все это также известно как «роскошь», является важной частью вашего отпуска, не останавливайтесь в кайзер. Если вы действительно спите и завтракаете в отеле, но, возможно, не задерживаетесь допоздна и пользуетесь большинством атрибутов хорошего отеля, даже если это просто приятный номер и привлекательная обстановка, в которую можно вернуться после тяжелого, долгого гуляя по медине, кайзер тоже может быть не для вас.

На самом деле слово «отель» оставляет такое разочарование для тех, кто не впечатлен Кайзером. Подумайте о «Kaiser — роскошном хостеле», и вы будете ближе к истине в том, чего ожидать, без каких-либо разочарований, потому что это именно то, что вы чувствуете и есть на самом деле.

По моему опыту, ни одна часть отеля не была похожа на отель, атмосфера и клиентура сказали, что это хостел. Места общего пользования были заброшены и изношены, большая бетонная лестница (которой на самом деле никогда не придется пользоваться и от которой не ожидается, но я люблю работать ногами) была домом для кусков камня и щебня на всю длину моего тела. пребывание и прием со стороны персонала в справочной службе, как правило, варьировались от равнодушного до грубого, за исключением одного человека, который всегда приветствовал меня, когда я собирал или передавал ключ от номера, с приятной улыбкой.

Коридоры и холлы, где находились комнаты, были очень безликими и совсем не привлекательными; они были очень похожи на коридор многоквартирного дома.

Коммунальная зона, где бар отеля снова ощущалась как в общежитии, и часто шумные и изможденные гости добавляли атмосферу общежития.

Я бы не рекомендовал большинству своих друзей, потому что им нравится их роскошь, но определенно исследователю вроде меня.

Я считаю, что получил отличное соотношение цены и качества и ни о чем не жалею, но ключевое слово для этого жилья — хостел.

Рецепт домашних роллов Кайзер — испытание и едок

Сделайте свои домашние роллы Kaiser Rolls! Хрустящий рулет идеально подходит для сэндвичей с начинкой или для обмакивания в суп или масло. Включает несколько способов придания валкам формы для достижения дизайна звезды / короны.

Kaiser Rolls (также известные как Emperor Rolls или Венские роллы) имеют несколько версий рецепта в сети.

Изначально они явно были сделаны из солода, и я не знаю, как вы, но солод не является ингредиентом, который у меня на кухне.Поэтому я выбрал версию, в которой используется взбитых яичных белков .

Помимо яичных белков, основным отличием этих булочек является форма. Предполагается, что она будет напоминать пятиконечную корону, и я включил 3 разных способа добиться этого!

Но сначала приготовим дрожжи. Это самая сложная часть любого рецепта хлеба, особенно для такого пушистого, как кайзерский рулет. Хорошая новость в том, что вы сразу узнаете, правильно ли работают ваши дрожжи!

После обработки дрожжей теплой водой и сахаром примерно через 5 минут смесь должна получиться пузырящейся.После того, как вы добавите немного муки и дадите ей постоять еще 5-10 минут, воздушные карманы должны стать очень заметными.

После того, как вы убедитесь, что дрожжи подействуют, добавьте взбитые яичные белки и остальную муку и замесите тесто до однородного состояния.

Я предпочитаю делать это вручную, но вы также можете использовать настольный миксер с насадкой для теста.

Затем накройте промасленной миской и дайте подняться в течение часа или пока не увеличится вдвое.

Вот это хороший рост!

Пробей его…

И разделить на 9 шаров.

Теперь о методах формования.

Сформируйте шарик из теста в плоский круг и сложите края в пяти точках (представьте себе звезду) следующим образом:

Скатайте шарик из теста в бревно длиной около 7 дюймов. Завяжите узелком.

Заправьте кусок теста, торчащий справа под рулетом.

И вытяните кусок теста, торчащий слева над рулетом, заправляя его к центру.

Этот метод — мой любимый, но во время второго подъема части могут немного выскочить, если они не так безопасны:

Но в конечном итоге все они имеют одинаковый вкус.

Если вы любите иметь кухонные гаджеты на все случаи жизни, то для этого рецепта есть один! Штамп kaiser roll (партнерская ссылка Amazon) — третий вариант достижения дизайна.

Какой вариант вы воспользуетесь?

Время подготовки 2 часа

Время приготовления 20 минут

Общее время 2 часа 20 минут

Состав

• 1 столовая ложка дрожжей быстрого роста
• 1 1/4 стакана очень теплой воды (110-115 ° F)
• 1 столовая ложка сахара
• 1 столовая ложка сливочного масла, топленого
• 1 чайная ложка соли
• 3 стакана универсальной муки (при необходимости больше), разделенных на
• 2 яичных белка
• 1 столовая ложка оливкового масла первого холодного отжима
• мак, для посыпки

Инструкции

1. В небольшой миске смешайте дрожжи, теплую воду и сахар.Дайте постоять 5 минут или до образования пузырьков.
2. Добавьте масло, соль и 1 1/2 стакана муки и перемешайте. Дать постоять еще 5-10 минут до образования пузырьков.
3. Тем временем взбейте яичные белки, пока они не станут немного жесткими. Вмешайте мучную смесь и постепенно добавляйте оставшиеся 1 1/2 стакана муки.
4. Месите на слегка посыпанной мукой поверхности (или с помощью настольного миксера) в течение 5-10 минут, добавляя при необходимости больше муки, до получения однородной массы.
5. Слегка смажьте миску оливковым маслом и снова поместите тесто в миску.Накройте и дайте подняться в течение 1 часа или пока не увеличится вдвое.
6. Разделите тесто на 9 шариков.

Для придания формы тесту:

1. Вариант 1: Сформируйте каждый шарик теста в плоский круг и загните края в пяти точках (представьте себе звезду). (См. Пост для изображений.)
2. Вариант 2: Скатайте каждый шарик теста в бревно длиной около 7 дюймов. Завяжите узелком. Подверните кусок теста справа под рулет. И кусок теста, торчащий слева, натянуть поверх рулета, заправляя к центру.(См. Пост для изображений.)
3. Вариант 3: Используйте рулонный штамп кайзера.

После придания формы:

1. Дайте подняться еще 30 минут, пока вы предварительно разогреете духовку до 425 ° F.
2. Смочите тесто водой или оливковым маслом и посыпьте маком.
3. Выпекать при 425 ° F. в течение 15-20 минут или пока не подрумянится.

Информация о пищевой ценности:

Доходность:

Размер порции:

Информация о питании рассчитывается автоматически онлайн-инструментом Nutritionix.Это не всегда точно. Пожалуйста, используйте свои собственные инструменты, чтобы проверить, полагаетесь ли вы на эту информацию.

Вы приготовили этот рецепт?

Я бы хотел увидеть! Отметьте @trialandeater в Instagram и хэштег #trialandeater.

Как знаменитый тренер Анна Кайзер ест и делает упражнения за день

Совмещая занятую карьеру и жизнь, не всегда легко найти время, чтобы пойти в спортзал или приготовить здоровую еду.Для вдохновения мы просим влиятельных женщин в самых разных сферах разделить типичный день еды и фитнеса, чтобы увидеть, как они сочетают здоровый образ жизни со своим плотным графиком. Анна Кайзер, основательница AKT, основанная на танцевальном кардио, и влиятельная личность Essentia, сделала себе имя тренером таких звезд, как Келли Рипа, Сара Джессика Паркер, Шакира и Эмми Россум. В среднем она может тренироваться до четырех (!) Часов в день — вот меню, которое помогает ей вести сверхактивный образ жизни.

Анна Кайзер

Я люблю свежую новизну, которую приносит утро: ощущение моего тела, растягивающегося на свежих простынях, солнце, заглядывающее в окно, заваривание свежего кофе на кухне, щебетание птиц — все это вызывает у меня ностальгию и возбуждение, чтобы начать день. При этом я не жаворонок. Мне нравится кнопка повтора. Обычно я нажимаю кнопку повтора, выпиваю 4 унции 1 литра щелочной воды Essentia, стоящей рядом с моей кроватью, а затем откладываю как минимум еще два цикла перед тем, как официально начать свой день.Однако я обычно не засыпаю. Я не тороплюсь, чтобы мягко потянуться, сосредоточиться, определить свои намерения на день и прижаться к моей миниатюрной австралийской овчарке Харли. Мой муж уже уехал на день (он действительно жаворонок — такой надоедливый), так что кухня нагрета и готова.

Анна Кайзер

Я беру с собой литр эссенции и иду на кухню, чтобы принять мои сырые пробиотики, поливитамины и добавки фолиевой кислоты.Затем я готовлю смузи, наполненный суперпродуктами (мака, чиа, годжи, пчелиная пыльца, шпинат, капуста, банан, миндальное молоко, порошок зелени, миндальное масло, замороженные ягоды, лед), или мой любимый тост с кокосовым кадо, приготовленный с ломтик хлеба Иезекииля, кокосовое масло, авокадо, помидор, семена чиа и сырая гималайская морская соль (вкуснятина!). В зависимости от дня я сопровождаю свой завтрак чашкой свежего кофе или чаем мате (с оттенком мяты и меда), пока работаю над своим плейлистом на день и проверяю электронную почту.Прежде чем отправиться в путь, я возьму свою собаку на прогулку по окрестностям и начну звонить по телефону в течение дня.

Анна Кайзер

Анна Кайзер

Тогда пора работать! Я иду в одну из своих студий в Нью-Йорке, чтобы начать день со встреч, создания контента и администрирования. Обычно в начале дня я публикую пост в соцсети, чтобы мотивировать моих подписчиков повсюду, даже если они не могут попасть в студию! Около 11 а.м., я ем полдник, например, два сваренных вкрутую яйца и свежую редьку, чтобы зарядиться энергией перед тренировкой.

Анна Кайзер

Затем я буду либо вести класс, либо тренироваться с одним из моих замечательных частных клиентов, что воодушевляет меня, чтобы провести остаток дня с предельной сосредоточенностью. Я никогда не был живее, чем сейчас, после того, как закончил невероятную сессию. На данный момент моя цель — выпить два литра щелочной воды Essentia.

Анна Кайзер

В течение 45 минут после сеанса я съем хорошо сбалансированный обед, который обычно заказывают из одного из моих любимых продуктов питания по соседству. Мне так повезло, что меня окружают свежие вкусные блюда (Sweetgreen, Hu Kitchen, Little Beet). Я закажу палео-вегетарианский перец чили с гарниром из чили, лайма, брокколи и салатом из капусты Цезарь из Hu Kitchen или огромный салат из Sweetgreen со шпинатом, мескулуном, креветками, виноградными помидорами, семенами, сыром фета, сельдереем, брокколи, колокольчиком. перец, свекла, с оливковым маслом и свежим лимоном.Обычно я сопровождаю свой обед добавкой магния и кальция, а иногда и дополнительной дозой витамина С, если я чувствую себя разбитым.

Анна Кайзер

После обеда я обычно езжу по городу на встречи и либо беру с собой жареный сладкий картофель и миндаль тамари, либо смешиваю немного сывороточного протеина с кокосовой водой, чтобы приготовить поздний полдник. Я также начинаю работать над третьим литром моей ежедневной цели Essentia.Это ОГРОМНО. Избегать обезвоживания во время бега по городу — это постоянная борьба, но получение трех литров воды каждый день помогает мне не сбиться с пути.

Кто-то однажды сказал мне, что для обретения настоящего счастья вам понадобятся три вещи:

1) Кого-то любить

2) Чем заняться

3) Кое-что ожидать от

Иногда, когда мой день становится беспокойным, я сажусь, делаю вдох и восстанавливаю связь со своим разумом и телом, прежде чем двигаться дальше. Я так сильно увлечен, и так много людей, которых я люблю, это помогает напомнить себе, насколько я благодарен за ту жизнь, которую я веду, чтобы не позволить себе потеряться в деталях дня.Остаток средств. Я всегда стремлюсь оставаться в центре внимания и находить баланс в своем дне, физической форме, еде и своей энергии.

Анна Кайзер

Я ЛЮБЛЮ свои вечера. Я всегда была совой и по вечерам оживала. Мы с мужем любим готовить, но редко получаем возможность, потому что у нас очень плотный график. Поэтому мы заказываем наши ингредиенты на Thrive Market на неделю в воскресенье и назначаем вечера, когда мы можем приходить домой, чтобы готовить и вместе поужинать.Одно из моих любимых блюд, которое мы готовим, — это лосось с рисом из цветной капусты в свежеприготовленном томатном соусе. На приготовление соуса уходит немного времени, но потратить время на то, чтобы наверстать упущенное, весело. И, если в тот день мы оба хорошо потели, мы выпьем бокал вина или скотча за едой.

Анна Кайзер

Я стараюсь выключить телефон по крайней мере за час до сна и взять книгу или дневник с 1 унцией пирога с вишней и куркумой от Juice Generation.Иногда я наслаждаюсь чаем, когда мы с мужем выгуливаем [мою собаку] Харли вокруг квартала перед тем, как повернуть внутрь. Очень часто это единственный раз, когда мы останавливаемся, чтобы на минуту вдохнуть нашу ежедневную дозу «свежего» Нью-Йорка. воздух и восстановить связь с природой, что помогает мне успокоить мою центральную нервную систему и подготовиться к хорошему ночному сну. Нет ничего лучше, чем проскользнуть между этими простынями в конце долгого дня и почувствовать, как ваши ноги гудят от остатков продуктивного дня. И, конечно же, цель — семь-восемь часов непрерывного сна.Работаю над этим!

Предоставлено Анной Кайзер

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты.Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Там, где электронные медицинские карты пошли не так, Kaiser Health News

Боль исходила от макушки Аннет Моначелли, и она усиливалась, когда она меняла положение. Это не было похоже на ее обычную мигрень. 47-летний поверенный из Вермонта, ставший трактирщиком, дважды посещал своего местного врача в Семейной практике Стоу по поводу этой проблемы в конце ноября 2012 года, но не получил особого облегчения.

Два месяца спустя Моначелли умерла от аневризмы головного мозга, состояния, которое, несмотря на симптомы и назначения, никогда не проверялось и не диагностировалось, пока она не обратилась в отделение неотложной помощи за несколько дней до своей смерти.

Муж Моначелли подал в суд на Стоу, медицинский центр федерального уровня, в котором работал врач. Оуэн Фостер, недавно нанятый помощник прокурора США в округе Вермонт, был назначен защищать правительство. Хотя это выглядело как стандартное дело о врачебной халатности, Фостер был на пороге открытия чего-то гораздо большего — того, что его босс У.Юрист Кристина Нолан называет «границу мошенничества в сфере здравоохранения» и ведет первое в своем роде дело, которое привело к крупнейшему финансовому оздоровлению в истории Вермонта.

Фостер начал с медицинских записей Моначелли, которые представляли собой загадку. Ее врач рассмотрел возможность аневризмы и, чтобы исключить ее, назначил сканирование головы с помощью программного обеспечения клиники, как утверждали власти в судебных документах. Теоретически тест должен был выявить кровотечение в мозгу Моначелли.Но заказ так и не попал в лабораторию; он никогда не передавался.

Рассматриваемое программное обеспечение представляло собой электронную систему медицинских записей, или EHR, созданную eClinicalWorks (eCW), одним из ведущих продавцов программного обеспечения для ведения записей для врачей в Америке, которое в настоящее время используется 850 000 специалистов здравоохранения в США. Фостеру потребовалось много времени, чтобы собрать досье тревожных отчетов — жалобы Better Business Bureau, проблемы, отмеченные на доске пользователей eCW, и судебные дела, поданные по всей стране, — предполагающие, что технология компании работает не так, как она заявляла.

До этого момента Фостер, как и большинство американцев, почти ничего не знал об электронных медицинских картах, но он быстро собирал сведения о том, что программное обеспечение eCW имеет серьезные проблемы, некоторые из которых подвергали риску пациентов, таких как Аннет Моначелли.

Неопровержимые доказательства были получены из иска осведомителя, поданного в 2011 году против компании. Брендан Делани, британский полицейский, ставший экспертом по ЭУЗ, был нанят в 2010 г. Нью-Йорком для работы над внедрением eCW на острове Рикерс, тюремном комплексе, в котором тогда находилось более 100 000 заключенных.Но вскоре после того, как его наняли, Делейни заметил множество проблем с системой, которые стали основанием для его иска. Списки лекарств для пациентов были ненадежными; Согласно жалобе, прописанные лекарства не появлялись, а лекарства, которые были прекращены, были действующими. В EHR иногда отображается профиль лекарств одного пациента, сопровождаемый записью врача для другого пациента, что упрощает постановку неправильного диагноза или назначение лекарства не тому человеку. В рецептах, около 30 000 из них в 2010 году, отсутствовали надлежащие даты начала и окончания, что создавало возможность для недостаточного или чрезмерного приема лекарств.Система eCW не позволяла надежно отслеживать лабораторные результаты, заключил Делани, который подсчитал 1884 теста, по которым они так и не получили результатов.

В 2015 году округ Вермонт начал официальное федеральное расследование.

Спагетти-код eCW был настолько глючным, что, когда один сбой был исправлен, возник другой, как выяснило правительство. Пользовательский интерфейс предлагал несколько способов, например, заказать лабораторный тест или диагностическое изображение, но не все из них работали. Программное обеспечение будет обнаруживать и предупреждать пользователей об опасных взаимодействиях с наркотиками, но без ведома врачей предупреждения прекращаются, если заказ на лекарства был изменен.«Это как если бы я ехал с включенным радио и включенными дворниками, и когда я нажимал на указатель поворота, тормоза внезапно не работали», — сказал Фостер.

Система eCW также не использовала стандартные коды лекарств, а в некоторых случаях также лабораторные и диагностические коды, как утверждало правительство.

Дело так и не дошло до присяжных. В мае 2017 года eCW выплатила правительству компенсацию в размере 155 миллионов долларов в связи с предполагаемыми «ложными заявлениями» и откатами — один врач заработал десятки тысяч долларов — клиентам, продвигавшим ее продукт.Несмотря на рекордное урегулирование, компания отрицала правонарушения; eCW не ответила на многочисленные запросы о комментариях.

Если в этой истории есть что-то особенное, то это так: правительство США профинансировало внедрение этого программного обеспечения — и продолжает платить за него. Или мы должны сказать: да.

Это подводит нас к странной, грустной и отягчающей истории, которая разворачивается ниже. Речь идет не об одном судебном процессе или о неаккуратной технологии. Скорее, речь идет о проблемной отрасли, которая самым личным образом пересекается с жизнью каждого человека.Речь идет о системе здравоохранения стоимостью 3,7 триллиона долларов, стоящей на перепутье прогресса. И речь идет о множестве непредвиденных последствий — неожиданных жертв большой идеи, время которой, казалось, уже пришло.

Виртуальная волшебная пуля

Электронные медицинские карты должны были сделать многое: сделать медицину более безопасной, обеспечить более качественную помощь, расширить возможности пациентов и, да, даже сэкономить деньги. Бустеры ознаменовали эпоху, когда исследователи могли использовать большие данные внутри, чтобы выявить наиболее эффективные методы лечения болезней и резко сократить количество медицинских ошибок.Пациенты, в свою очередь, будут иметь действительно портативные медицинские карты, которые смогут мгновенно поделиться своими историями болезни с врачами и больницами в любой точке страны, что необходимо, когда решения о жизни и смерти принимаются в отделении неотложной помощи.

Но через 10 лет после того, как президент Барак Обама подписал закон об ускорении оцифровки медицинских записей — пока федеральное правительство вложило в эти усилия 36 миллиардов долларов — Америке мало что может показать в отношении своих инвестиций. KHN и Fortune поговорили с более чем 100 врачами, пациентами, ИТ-экспертами и администраторами, руководителями политики здравоохранения, юристами, высокопоставленными правительственными чиновниками и представителями более чем полдюжины поставщиков электронных медицинских карт, включая генеральных директоров двух компаний.Интервью раскрывают трагически упущенную возможность: вместо электронной экосистемы информации тысячи электронных медицинских записей в стране в основном остаются разрозненным лоскутным одеялом. Более того, эти усилия приковали поставщиков медицинских услуг наручниками к технологиям, которые они в большинстве своем не выносят, и обогатили и расширили возможности отрасли с оборотом 13 миллиардов долларов в год, которая продает их.

По одному показателю, безусловно, усилия достигли того, что намеревались сделать: сегодня 96 процентов больниц внедрили электронные медицинские записи, по сравнению с 9 процентами в 2008 году.Но по большинству других показателей недавно установленная технология не оправдала ожиданий. Врачи жалуются на неуклюжие, неинтуитивно понятные системы и на количество часов, которые они проводят, нажимая, печатая и пытаясь ориентироваться в них, — это больше, чем часы, которые они проводят с пациентами. В отличие, скажем, от глобальной сети банкоматов, патентованные системы EHR, созданные более чем 700 поставщиками, обычно не общаются друг с другом, а это означает, что врачи по-прежнему прибегают к передаче медицинских данных по факсу и компакт-дискам. Тем временем пациенты все еще не могут получить доступ к своим собственным записям — а иногда и просто не могут.

Многие говорят, что вместо снижения затрат электронные записи, которые изначально были оптимизированы для выставления счетов, а не для ухода за пациентами, упростили участие в «апкодировании» или увеличении счетов (хотя некоторые говорят, что системы также упрощают выявление такого мошенничества. ).

Еще более серьезным является то, что в ходе многомесячного совместного расследования KHN и Fortune выяснилось, что вместо оптимизации медицины правительственная инициатива EHR создала множество в значительной степени непризнанных рисков для безопасности пациентов.Наше расследование показало, что тревожные сообщения о смерти пациентов, серьезных травмах и близких обстоятельствах — тысячи из них — связанных с программными сбоями, ошибками пользователей или другими недостатками, накапливались, в основном, невидимыми, в различных государственных и частных репозиториях.

Проблема усугубляется укоренившимися политиками секретности, которые по-прежнему скрывают сбои программного обеспечения от всеобщего обозрения. Поставщики электронных медицинских записей часто навязывают договорные «оговорки», которые мешают покупателям говорить о проблемах безопасности и катастрофических установках программного обеспечения, хотя некоторые клиенты обратились в суд, чтобы выразить свои претензии.Истцы, кроме того, говорят, что больницы часто борются за то, чтобы скрыть записи от раненых пациентов или их семей. Действительно, два врача, которые откровенно рассказали о проблемах, с которыми они столкнулись с электронными медицинскими записями, позже попросили не называть их имена, добавив, что их медицинские организации запретили им разговаривать. По словам помощника прокурора США Фостера, поставщики электронных медицинских записей «защищены щитом молчания».

Хотя программное обеспечение уменьшило количество клинических ошибок, типичных для эпохи рукописных заметок, Радж Ратвани, исследователь из MedStar Health в Вашингтоне, округ Колумбия.К. задокументировал новые модели медицинских ошибок, связанных с EHR, которые, по его мнению, опасны и предотвратимы. «Тот факт, что мы не можем транслировать это на национальном уровне и немедленно решать эти проблемы, и что другой пациент в другом месте может пострадать от той же самой проблемы — этого просто не может произойти», — сказал он.

Дэвид Блюменталь, который в качестве национального координатора Обамы по информационным технологиям здравоохранения был одним из создателей инициативы EHR, признал KHN и Fortune, что электронные медицинские карты «не реализовали свой потенциал.Думаю, мало кто будет спорить, что это так ».

Бывший президент также назвал это усилие одним из своих самых разочаровывающих, оплакивая в интервью Vox в январе 2017 года «тот факт, что все еще остается только гора документов … и докторам все еще нужно вводить материалы, а медсестры тратят все свое время на всю эту административную работу. Мы вложили много денег в попытки побудить всех перейти на цифровые технологии, чтобы догнать остальной мир… это оказалось труднее, чем мы ожидали.”

Сима Верма, нынешний руководитель Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), который сегодня курирует работу EHR, содрогается от миллиардов долларов, потраченных на создание программного обеспечения, которое не передает данные — электронного моста в никуда. «Провайдеры разработали свои собственные системы, которые могли или не могли даже хорошо работать для них, — сказала она KHN и Fortune в интервью в прошлом месяце, — но мы не думали о том, как все эти системы связаны друг с другом. Это была настоящая недостающая часть.”

Возможно, никто из бывших сторонников инициативы не разочарован так, как бывший вице-президент Джо Байден. На встрече с руководителями здравоохранения в Вашингтоне в 2017 году он выступил против возмутительной проблемы передачи медицинских карт своего сына Бо из одной больницы в другую. «Я был ошеломлен, когда мой сын в течение года боролся с глиобластомой 4 стадии», — сказал Байден. «Я не мог получить его записи. Я вице-президент Соединенных Штатов Америки. … Это был абсолютный кошмар.Было нелепо, абсолютно нелепо, что мы оказались в таком положении ».

Мост в никуда

Как сказал бы вам Байден, первоначальная концепция была умной. Волна оцифровки захлестнула практически все отрасли, привнеся как сбои, так и, в большинстве случаев, к повышению эффективности. И, возможно, ни одна из этих отраслей не заслуживала цифрового освобождения больше, чем медицина, где данные об измерении жизни и потенциально спасающие жизни были заперты в бумажных склепах — стопках папок с файлами в кабинетах врачей по всей стране.

В стальных шкафах записи были почти бесполезны. Никто — особенно на заре эры iPhone — не подумал, что оставить их такими — хорошая идея. Проблема, говорят критики, заключалась в том, как политики пытались их преобразовать.

«Каждая идея была благонамеренна и потенциально могла принести пользу обществу, но совокупное бремя одновременного удара всех клиницистов сделало офисную практику практически невозможной», — сказал Джон Халамка, главный информационный директор Медицинского центра Бет Исраэль Дьяконисса, который работал в больнице. комитеты по стандартам EHR под руководством Джорджа У.Буш и Барак Обама. «В Америке у нас есть 11 минут, чтобы осмотреть пациента, и, знаете ли, вы будете чуткими, смотреть в глаза, вводить около 100 единиц данных и никогда не допускать злоупотреблений. Это невозможно!»

KHN и Fortune изучили более двух десятков случаев медицинской халатности, в которых утверждалось, что электронные записи либо способствовали травмам, либо были неправильно изменены, либо были скрыты от пациентов, чтобы скрыть некачественный уход. В таких случаях иски обычно урегулируются до суда с соблюдением строгой конфиденциальности, поэтому часто невозможно определить существо обвинений.Поставщики электронных медицинских карт также часто имеют договорные положения, известные как «оговорки о безобидности», которые защищают их от ответственности, если больницы впоследствии будут предъявлены иски за медицинские ошибки — даже если они связаны с проблемой, связанной с технологией.

Но иски, подобные тому, что подал Фабиан Рониски, которые действительно выходят из-под этой завесы, весьма красноречивы.

Рониски, согласно его жалобе, прибыл на машине скорой помощи в медицинский центр Providence Saint John’s в Санта-Монике во второй половине дня 2 марта 2015 года.В течение двух дней молодой адвокат страдал от сильных головных болей, в то время как из-за дезориентирующей лихорадки он изо всех сил пытался сообщить оператору службы экстренной помощи 911 свой адрес.

При подозрении на менингит врач в больнице сделал спинномозговую пункцию, а на следующий день специалист по инфекционным заболеваниям ввел заказ на критический лабораторный анализ — проверку спинномозговой жидкости на вирусы, включая простой герпес, — в электронную запись больницы.

Система стоимостью в несколько миллионов долларов, произведенная Epic Systems Corp.и, по мнению некоторых, это Cadillac медицинского программного обеспечения, было установлено в больнице около четырех месяцев назад. Хотя заказ появился на экране Epic, он не был отправлен в лабораторию. Оказалось, что программное обеспечение Epic не полностью «взаимодействовало» с программным обеспечением лаборатории, согласно иску, поданному Рониски в феврале 2017 года в Верховный суд округа Лос-Анджелес. Его результаты и диагноз были отложены — на несколько дней, как он утверждал, — за это время он получил необратимое повреждение мозга из-за герпетического энцефалита.В иске утверждалось, что из-за несчастного случая врачи не дали Ронискому лекарство под названием ацикловир, которое могло минимизировать повреждение его мозга.

Epic отрицает любую ответственность или дефекты своего программного обеспечения; Компания заявила, что врач не нажал правую кнопку, чтобы отправить заказ, и что больница, а не Epic, настроила интерфейс с лабораторией. Согласно судебным протоколам, Epic, один из крупнейших в стране производителей компьютеризированных медицинских карт и ведущий поставщик большинства элитных медицинских центров Америки, незаметно заплатила 1 миллион долларов для урегулирования иска в июле 2018 года.Больница и два врача заплатили в общей сложности 7,5 миллиона долларов, а дело против третьего врача ожидает суда. 34-летний Рониски, который борется за восстановление своей жизни, отказался от комментариев.

Инциденты, подобные тому, что случилось с Рониски — или, если уж на то пошло, с Аннет Моначелли — на удивление обычны, как показывают данные. И споры о том, где находится ошибка в таких случаях, на самом деле являются частью проблемы: системы часто настолько сбивают с толку (и обучения на них редко бывает достаточно), что ошибки часто попадают в нижнюю зону ответственности.Трудно сказать, где начинаются человеческие ошибки и заканчиваются технологические недостатки.

EHR обещали собрать все записи пациента в одном месте, но часто это проблема. Важная или чувствительная ко времени информация обычно оказывается похороненной в бесконечной прокрутке данных, где в спешке принятия медицинских решений — и среди лабиринта раскрывающихся меню — ее можно упустить.

Тринадцатилетней Брук Диллиплейн, у которой была сильная аллергия на молочные продукты, давали пробиотик, содержащий молоко.Две дозы вызвали у нее «полный респираторный дистресс» и привели к коллапсу легкого, согласно иску, поданному ее матерью. Рори Стонтон, 12 лет, поцарапал руку на уроке физкультуры, а затем умер от сепсиса после того, как врачи скорой выписали мальчика на основании результатов лабораторных исследований в EHR, которые не были полными. И еще есть случай с Томасом Эриком Дунканом. 42-летний мужчина был отправлен домой в 2014 году из больницы Далласа, зараженной вирусом Эбола. Хотя медсестра внесла в EHR информацию о его недавнем путешествии в Либерию, где в то время бушевала эпидемия лихорадки Эбола, врач ее так и не увидел.Дункан умер через неделю.

Многие такие дела доходят до суда. Обычно врачи и медсестры винят неисправную технологию в системах медицинских записей. Производители электронных медицинских записей винят человека в ошибке. А между тем дела нарастают.

Quantros, частная аналитическая компания в сфере здравоохранения, заявила, что с 2007 по 2018 год она зарегистрировала 18000 событий безопасности, связанных с EHR, 3 процента из которых привели к причинению вреда пациенту, включая семь смертей — цифра, которую директор Quantros назвал «сильно заниженной».”

Исследование 2016 года, проведенное Leapfrog Group, наблюдателем за безопасностью пациентов, базирующимся в Вашингтоне, округ Колумбия, показало, что функция заказа лекарств в больничных электронных медицинских записях — функция, требуемая государством для сертификации, но часто настраиваемая по-разному в каждой системе, — не помечена. заказ потенциально вредных лекарств в 39% случаев в тестовой симуляции. В 13% случаев ошибка могла быть фатальной.

Благотворительный фонд Pew Charitable Trusts в течение последних нескольких лет выполнял проект по безопасности EHR, нацеленный на такие вопросы, как удобство использования и сопоставление пациентов — процесс привязки правильной медицинской карты к правильному пациенту — казалось бы, основная задача, которую системы , даже если они сделаны одним и тем же поставщиком EHR, часто терпят неудачу.В некоторых учреждениях, по словам Пью, такое сопоставление было точным только в 50% случаев. Пациенты тоже обнаружили ошибки: январский опрос Kaiser Family Foundation показал, что каждый пятый пациент обнаружил ошибку в своих электронных медицинских записях. (Kaiser Health News является редакционно независимой программой фонда.)

Объединенная комиссия, которая сертифицирует больницы, забила тревогу по ряду проблем, включая ложные срабатывания, на которые приходится от 85 до 99 процентов предупреждений электронных медицинских карт и медицинских устройств.(Одно исследование, проведенное исследователями из Орегонского университета здравоохранения и науки, показало, что средний врач, работающий в отделении интенсивной терапии, может получать до 7000 пассивных предупреждений в день.) Такое чрезмерное предупреждение может быть опасным. С 2014 по 2018 год комиссия насчитала 170, в основном добровольных отчетов о вреде, причиненном пациенту, связанном с управлением сигналами тревоги и усталостью от предупреждений — феноменом, при котором медицинские работники, настолько перегруженные ненужными предупреждениями, игнорируют случайные значимые. Из этих 170 инцидентов 101 привел к смерти пациентов.

Управление безопасности пациентов Пенсильвании, независимое агентство штата, которое собирает информацию о побочных эффектах и ​​инцидентах, с января 2016 по декабрь 2017 года насчитало 775 «лабораторных проблем», связанных с ИТ в области здравоохранения.

Безусловно, медицинские ошибки происходили массово в век бумажной медицины, когда сотрудники больниц неправильно истолковывали каракули врача или читали неправильную таблицу, например, со смертельными последствиями. Но что, возможно, говорит о том, сколько врачей сегодня выбирают ручные обходные пути для своих EHR.Аарон Захари Хеттингер, врач скорой медицинской помощи из MedStar Health в Вашингтоне, округ Колумбия, сказал, что когда ему и его коллегам-клиницистам необходимо поделиться важной информацией о пациенте, они записывают ее на доске или бумажном полотенце и оставляют на компьютерных клавиатурах своих коллег. .

Хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не требует предоставления отчетов о событиях, связанных с безопасностью EHR — как это делается для регулируемых медицинских устройств, — тем не менее, в базе данных FDA MAUDE о нежелательных явлениях увеличилось количество соответствующих сообщений, которая теперь служит специальной доской объявлений с предупреждениями. о различных системах.

Еще больше усложняет картину то, что поставщики медицинских услуг почти всегда адаптируют свои универсальные системы EHR к своим собственным спецификациям. Такая настройка делает каждый из них уникальным и часто трудным для сравнения с другими, что, в свою очередь, затрудняет определение источника ошибок.

Д-р Мартин Макари, хирург-онколог в Johns Hopkins и соавтор часто цитируемого исследования 2016 года, в котором медицинские ошибки были определены как третья по значимости причина смерти в Америке, считает, что ЭМК способствовали некоторым улучшениям безопасности, включая недавние изменения, которые помогли остановить эпидемию опиоидов с помощью электронных средств.Но, по его словам, «мы поменяли один набор проблем на другой. Раньше мы боролись с почерком и отсутствием информации. Теперь мы боремся с отсутствием визуальных подсказок, чтобы знать, что мы пишем и заказываем правильному пациенту ».

Д-р Джозеф Шнайдер, педиатр Юго-Западного медицинского центра Юта, сравнивает произошедший нами переход от бумажных документов к электронным с переходом от лошадей к автомобилям. Но в этой аналогии, добавил он, «наши автомобили продвинулись примерно к 1960-м годам.У них до сих пор нет ремней безопасности или подушек безопасности ».

Шнайдер вспомнил один эпизод, когда его коллеги не могли понять, почему куски их записей необъяснимо исчезали. Они выяснили проблему через несколько недель после интенсивного исследования: врачи вводили волнистые скобки — {} — использование которых, без ведома даже представителей поставщиков, удаляло текст между ними. (Производитель EHR сначала обвинил врачей, сказал Шнайдер.)

Широкая коалиция участников, от Национальной ассоциации медсестер до Техасской медицинской ассоциации и руководителей FDA, давно призывала к надзору в вопросах безопасности электронных записей.Среди наиболее откровенных — Ратвани, который руководит Национальным центром MedStar Health по человеческому фактору в здравоохранении, институтом из 30 человек, который занимается оптимизацией безопасности и удобства использования медицинских технологий. Ратвани начал свою карьеру в оборонной промышленности, изучая такие вещи, как интуитивность отображения информации. По его словам, когда он пришел в MedStar в 2012 году, он был ошеломлен «типами [цифровых] интерфейсов, используемых в здравоохранении».

В исследовании, опубликованном в прошлом году в журнале Health Affairs, Ратвани и его коллеги изучали ошибки при приеме лекарств в трех педиатрических больницах с 2012 по 2017 год. Они обнаружили, что 3243 из них были частично связаны с «проблемами удобства использования» EHR. Исследователи обнаружили, что примерно 1 из 5 из них мог привести к причинению вреда пациенту. «Плохой дизайн интерфейса и плохая реализация могут привести к ошибкам, а иногда и к смерти, и это просто невероятно плохо, но и полностью поправимо», — сказал он.«Мы не должны причинять вред пациентам таким образом».

Используя технологию отслеживания движения глаз, Ратвани продемонстрировал на видео, насколько легко сделать ошибку при выполнении основных задач в двух ведущих национальных системах EHR. Например, когда врачи отделения неотложной помощи пошли заказать тайленол, они увидели раскрывающееся меню, в котором перечислены 86 вариантов, многие из которых не имели отношения к конкретному пациенту. Им пришлось внимательно прочитать список, чтобы не выбрать неправильную дозировку или форму — хотя многие делают это тоже: примерно в 1 из 1000 заказов врачи случайно выбирают суппозиторий (обозначенный «PR»), а не дозу таблетки ( «ИЛИ»), согласно одной из оценок.Это не ошибка, которая причинит вред пациенту, хотя смешанные лекарства могут и делают.

Ранее в этом году центр человеческих факторов MedStar запустил веб-сайт и кампанию по информированию общественности с Американской медицинской ассоциацией, чтобы привлечь внимание к таким безудержным ошибкам — они используют буквы «EHR» в качестве инициализма для «Ошибки происходят регулярно» и для петиции Конгресс к действию. Ратвани настаивает на создании центральной базы данных для отслеживания таких ошибок и неблагоприятных событий.

Другие обратились в социальные сети, чтобы высказаться.Доктор Марк Фридберг, исследователь политики в области здравоохранения из Rand Corp., который также является практикующим врачом первичной медико-санитарной помощи, поддерживает хэштег #EHRbuglist в Twitter, чтобы побудить коллег-медиков высказать свои болевые точки. А в прошлом месяце в Твиттере появился яростный пародийный аккаунт Epic, который за первые пять дней заработал более 8000 подписчиков. Его первый твит, написанный фальшивым голосом повелителя Epic, гласил: «Однажды я видел, как врач смотрел в глаза пациенту. Этот ужас должен прекратиться.”

Несмотря на то, что системы EHR обвиняют в совершении комиссионных, часто именно грехи бездействия еще больше сбивают с толку пользователей.

Рассмотрим случай Линн Шовен, которая работала фельдшером в Ochsner Health System в Луизиане. В судебном иске 2015 года, который все еще находится на рассмотрении, Шовен утверждает, что программное обеспечение Epic не сработало с критическим предупреждением о приеме лекарств; Шовен страдала от состояний, которые повышали ее риск образования тромбов, и, хотя эта история была задокументирована в ее записях, ее лечили препаратами, ограничивающими кровоток, после операции на сердце в больнице.У нее развилась гангрена, которая привела к ампутации голени и предплечья. (Ochsner Health System заявила, что, хотя она не может комментировать продолжающийся судебный процесс, она «по-прежнему привержена обеспечению безопасности пациентов, которая, по нашему твердому убеждению, оптимизируется за счет использования технологии электронных медицинских карт». Epic от комментариев отказалась.)

Повторяя жалобы многих врачей, в иске утверждается, что программное обеспечение Epic «чрезвычайно сложно просматривать и понимать» из-за «значительного повторения данных».Шовен сказал, что ее медицинские счета превысили 1 миллион долларов и что она навсегда нетрудоспособна. Согласно иску, ее муж Ричард стал ее основным опекуном и был вынужден досрочно уйти на пенсию с работы в городе Кеннер, чтобы заботиться о своей жене. Каждая сторона отказалась от комментариев.

Эпидемия выгорания

Ошеломляющее повторение, отметка квадратов и бесконечный поиск в раскрывающихся меню — все это часть того, что Ратвани назвал «когнитивным бременем», изнуряющим современных врачей и заставляющим все большее число людей рано выходить на пенсию.

В последние годы «выгорание врачей» стало одним из приоритетных в медицине. Опрос Мерритта Хокинса, проведенный в 2018 году, показал, что ошеломляющие 78 процентов врачей страдают симптомами выгорания, а в январе Гарвардская школа общественного здравоохранения и другие учреждения сочли это «кризисом общественного здравоохранения».

Один из соавторов Гарвардского исследования, Ашиш Джа, возложил большую часть вины на «рост плохо оформленных цифровых медицинских карт …, которые [заставляли] врачей тратить все больше и больше времени на задачи, которые напрямую не связаны принести пользу пациентам.”

Мало кто станет отрицать, что быстрая оцифровка медицинской системы Америки произвела трансформацию. Теперь, когда электронные медицинские записи стали почти универсальными, изменилось лицо и восприятие медицины. Врач сейчас печатает, возможно, больше зрительно контактируя с экраном компьютера, чем с пациентом. Пациентам не нравится такая динамика; для врачей, чьи дни все чаще начинаются и заканчиваются такими мимолетными встречами, эффект может быть совершенно смертельным.

«Вы сидите перед пациентом, и вам нужно сделать так много вещей, и у вас есть только определенное количество времени, чтобы сделать это — вероятно, от семи до 11 минут — так когда же вы действительно слушаете?» — спросил Джон-Генри Пфифферлинг, медицинский антрополог, консультирующий врачей, страдающих эмоциональным выгоранием.«Если вы идете в медицину, потому что заботитесь о взаимодействии, и тогда вы просто инструмент, это бесчеловечно», — сказал Пфифферлинг, который видел, как многие врачи оставляли медицину после перехода на электронные записи. «Это катастрофа», — сказал он.

Помимо усложнения отношений между врачом и пациентом, электронные записи в некотором роде усложнили медицинскую практику, сказал доктор Хэл Бейкер, врач и главный информационный директор WellSpan, больничной системы Пенсильвании. «Врачи должны когнитивно переключаться между фокусировкой на записи и вниманием к пациенту», — сказал он.Он указывает на то, насколько это необычно и потенциально опасно: «Текстовые сообщения во время вождения — не лучшая идея. И мне еще предстоит увидеть генерального директора, который во время заседания совета директоров отводит минуты, и, конечно же, я никогда не слышал о судье, который во время судебного разбирательства также был бы стенографистом в суде. Но в медицине … мы попросили врача перейти от письма ручкой к записи [ввода в компьютер], и это довольно сложный интерфейс ».

Даже если во время посещений документы могут находиться за клавиатурой, они сообщают, что им приходится проводить больше часов вне этого времени — во время обеда, поздно вечером — чтобы закончить записи и не отставать от электронных документов (отправка направлений, переписка с пациентами, решение проблемы с кодированием).Верно. Электронные записи не забирали документы; системы просто переместили его в онлайн. И их очень много: согласно исследованию Annals of Family Medicine за 2017 год, 44 процента из примерно шести часов, которые врач тратит на EHR каждый день, сосредоточены на канцелярских и административных задачах, таких как выставление счетов и кодирование.

За все это так называемое пижамное время — в среднем врач регистрирует 1,4 часа в день в EHR после работы — они не получают ни цента.

Многие врачи признают ценность этой технологии: 60 процентов участников Национального опроса врачей Stanford Medicine в 2018 году заявили, что использование электронных медицинских записей привело к улучшению ухода за пациентами.В то же время примерно столько же (59 процентов) заявили, что электронные медицинские записи нуждаются в «полном пересмотре» и что системы снизили их профессиональную удовлетворенность (54 процента), а также их клиническую эффективность (49 процентов).

В предварительных исследованиях Ратвани обнаружил, что у врачей типичная физиологическая реакция на использование EHR: стресс. Когда он и его команда наблюдают за клиницистами на работе, они используют ряд датчиков для отслеживания частоты сердечных сокращений врачей и других показателей жизнедеятельности в течение своей смены.Частота сердечных сокращений врачей будет резко возрастать — до 160 ударов в минуту — в двух случаях: когда они общаются с пациентами и когда они используют EHR.

«Все настолько громоздко», — сказала доктор Карла Дик, врач семейной медицины из Арлингтона, штат Техас. «Это медленно по сравнению с бумажной диаграммой. Вам нужно нажимать и увеличивать или уменьшать масштаб, чтобы искать что-то ». Она объяснила, что при таком увеличении и уменьшении масштаба легко попасть в неправильную запись. «Я не могу сказать вам, сколько раз мне приходилось отменять заказ из-за того, что я был в неправильном графике.”

Среди ежедневных разочарований для одного врача отделения неотложной помощи в Род-Айленде есть заказ ибупрофена, на первый взгляд простая задача, которая теперь требует множества щелчков мышью. Каждый раз, когда она прописывает базовое обезболивающее для пациентки, независимо от того, 9 или 68 лет этой пациентке, рецепт блокируется всплывающим предупреждением, предупреждающим ее о том, что давать лекарство беременной женщине может быть опасно. Врач, чье учреждение не позволяет ей комментировать системы, должен затем отменить предупреждение, сделав еще несколько щелчков мышью.«Это лишь малая верхушка айсберга», — сказала она.

Больше всего врача беспокоит то, с какой легкостью прилежные и действующие из лучших побуждений врачи могут совершать серьезные медицинские ошибки. Она отметила, что средний документ ER сделает 4000 щелчков мышью в течение смены, и что шансы выполнить что-либо 4000 раз без ошибок невелики. «Интерфейсы такие запутанные и неуклюжие», — добавила она. «Они предполагают ошибку… это не проблема халатности. Это плохой инструмент ».

Многие производители электронных медицинских записей признают, что у врачей выгорание реально, и говорят, что они делают все возможное, чтобы облегчить это бремя и улучшить взаимодействие с пользователем.Доктор Сэм Батлер, специалист по реанимации легких, который начал работать в Epic в 2001 году, возглавляет эти усилия в компании из Висконсина. Когда врачи получают более 100 сообщений в неделю в своей корзине (аналогично почтовому ящику электронной почты), вероятность выгорания повышается. Команда Батлера также проанализировала электронные записи врачей — они вдвое длиннее, чем были девять лет назад, и в три-четыре раза длиннее, чем записи в остальном мире. Он сказал, что Epic использует такие идеи для улучшения качества обслуживания клиентов.Но придумывать решения сложно, потому что врачи «имеют разные точки зрения на все», — сказал он. (KHN и Fortune неоднократно просили взять интервью у генерального директора Epic Джуди Фолкнер, но компания отказалась предоставить ее. Однако в своем торговом интервью в феврале Фолкнер сказал, что электронные записи были несправедливо обвинены в эмоциональном выгорании врачей, и процитировал исследование, свидетельствующее о том, что этого мало. корреляция между выгоранием и удовлетворенностью EHR. Руководители других поставщиков отметили, что они осведомлены о проблемах юзабилити и работают над их решением.)

«Дело не в том, что мы сборище луддитов, не умеющих пользоваться технологиями, — сказал врач скорой помощи из Род-Айленда. «У меня есть iPhone и компьютер, и они работают так, как должны работать, а затем нам предоставляются эти невероятно громоздкие и подверженные ошибкам инструменты. Это то, что поручило правительство. На самом деле не было времени, чтобы сливки поднялись до вершины; каждый должен был вмешаться и выбрать что-то, что работало, и потратить десятки миллионов долларов на систему, которая медленно убивает нас.”

36 миллиардов долларов и сдача

Усилия по оцифровке медицинских карт Америки получили наибольший толчок в очень тяжелый момент: финансовый кризис 2008 года. В начале декабря того же года Обама, всего через четыре недели после своего избрания, представил амбициозный план восстановления экономики. «Мы позаботимся о том, чтобы в каждом врачебном кабинете и больнице в этой стране использовались передовые технологии и электронные медицинские записи, чтобы мы могли сократить бюрократию, предотвратить медицинские ошибки и помочь сэкономить миллиарды долларов каждый год», — сказал он по радио. адрес.

Эта идея уже была модной в Вашингтоне. Бывший спикер палаты представителей Ньют Гингрич любил говорить, что посылку FedEx легче отслеживать, чем медицинские записи. Предшественник Обамы, президент Джордж Буш, также преследовал идею подключения системы здравоохранения страны. Он не выделил много денег, но Буш действительно создал агентство для выполнения этой работы: Офис национального координатора (ONC).

В разгар рецессии тщеславие EHR выглядело как готовый к работе проект, который могло возненавидеть только бумажное лобби.В феврале 2009 года законодатели приняли Закон о HITECH, который стал значительной частью массивного пакета стимулов для информационных технологий в области здравоохранения. Цель заключалась не только в том, чтобы заставить больницы и врачей покупать электронные медицинские карты, но и в том, чтобы они использовали их таким образом, чтобы улучшить качество обслуживания. Поэтому законодатели разработали подход, основанный на кнута и прянике: врачи будут иметь право на получение федеральных субсидий (сумма до 64 000 долларов в течение нескольких лет) только в том случае, если они будут «значимыми пользователями» сертифицированной государством системы.Продавцы, со своей стороны, должны были разработать системы, отвечающие требованиям правительства.

Но у них было мало времени. Необходимость стимулировать экономику, что означало, что провайдеры должны быстро внедрять EHR, «представляла собой огромную головоломку», — сказал Фарзад Мосташари, который присоединился к ONC в качестве заместителя директора в 2009 году и стал его руководителем в 2011 году: Идеал — создание полезного, полезного, интероперабельная общенациональная система записей — «было невозможно реализовать в короткие сроки.”

Это не помешало федеральным плановикам преследовать свои грандиозные амбиции. У всех были грандиозные идеи по поводу электронных медицинских записей. FDA хотело, чтобы системы отслеживали уникальные идентификаторы устройств для медицинских имплантатов, Центры по контролю и профилактике заболеваний хотели, чтобы они поддерживали наблюдение за заболеваниями, CMS хотела, чтобы они включали показатели качества и так далее. «У нас были все правильные идеи, которые обсуждались и обсуждались комитетом, — сказал Мосташари, — но это были все правильных идей.”

Однако не все согласны с тем, что это правильные идеи. Вскоре «осмысленное использование» стало для многих уничижительным сокращением обременительной правительственной программы, заставляющей врачей делать такие вещи, как галочка, указывающая на курение пациента при каждом посещении.

Сообщество поставщиков электронных медицинских карт, тогда еще представлявшая собой разрозненную отрасль с оборотом в 2 миллиарда долларов, ухватилось за множество требований, но могло так много выиграть от государственных вложений в размере 36 миллиардов долларов, что согласилось. Как сказал Расти Франц, генеральный директор компании NextGen Healthcare, поставщика электронных медицинских карт: «Индустрия была такой:« Передо мной болтается этот чек, и я должен поставить эти флажки, чтобы добраться туда, поэтому я собираюсь ». сделать это.’”

Халамка, который с энтузиазмом поддерживал эту инициативу как в администрации Буша, так и в администрации Обамы, обвиняет давление в быстром запуске так же, как и чрезмерный список желаний. «Чтобы перейти от нормативного акта к продукту с высокой степенью полезности, который находится в руках врачей за 18 месяцев, это слишком быстро», — сказал он. «Это все равно, что просить девять женщин родить ребенка за месяц».

Некоторые из тех, кто работал над проектом, признают, что внедрение было не таким простым или плавным, как они ожидали, но они утверждают, что дело не в этом.Аниш Чопра, назначенный Обамой в 2009 году первым главным техническим директором страны, назвал эти расходы «первоначальным взносом» за видение фундаментальных изменений американской медицины — создание цифровой инфраструктуры для поддержки новых способов оплаты медицинских услуг в зависимости от их качества. и результаты.

Доктор Боб Кочер, врач и звездный инвестор венчурной компании Venrock, который работал в администрации Обамы с 2009 по 2011 год в качестве советника по вопросам здравоохранения и экономической политики, не только защищает тогда внедрение, но и оспаривает идею о том, что инициатива правительства был вообще провалом.«Электронные медицинские записи полностью оправдали шумиху и ожидания», — сказал он, подчеркнув, что они также служат технологической основой для поддержки инноваций во всем: от доступа пациентов к своим медицинским картам на смартфоне до медицинского расследования с помощью ИИ. Другие отмечают ценность системы в агрегировании медицинских данных способами, которые никогда не были возможны с бумагой, — например, помогая выяснить, что зараженная вода отравляла детей во Флинте, штат Мичиган.

Но Расти Франц слышал совсем другое сообщение об электронных медицинских записях — и, что более важно, оно исходило от его собственных клиентов.

Инженер, получивший образование в Стэнфорде, который в 2015 году стал генеральным директором NextGen, тяжеловеса EHR с доходом в 500 миллионов долларов в год на рынке медицинских кабинетов, на собственном горьком опыте узнал, как воспринимали его продукт. Стоя на трибуне на своей первой встрече с тысячами клиентов NextGen на курорте Mandalay Bay в Лас-Вегасе, всего через четыре месяца после получения работы, он сказал KHN и Fortune , : «Люди выстраивались в очередь к микрофонам и кричали на них. мы: «Мы не выпускали стабильное программное обеспечение! Исполнительная команда была недоступна! Служение было ужасным! »(Теперь он называет это мероприятие« Festivus: оглашение жалоб.”)

Франц на протяжении большей части своей карьеры вращался в сфере здравоохранения, и с ближайшего офиса компании по производству медицинского оборудования он наблюдал за процветанием EHR-стимулов со смесью зависти и трепета с отвисшей челюстью. «Отрасль развивалась естественным дарвинистским путем, а затем появились стимулы», — сказал Франц, который винит неуклюжий подход правительства к регулированию. «Программное обеспечение было захвачено, и программное обеспечение не было реализовано таким образом, чтобы поддерживать уход», — сказал он. «Он был установлен таким образом, чтобы поддерживать стимул.Эта компания, мы тоже были замешаны в этом ».

Даже это может быть щедрым описанием. KHN и Fortune обнаружили цепочку судебных исков против компании, простирающуюся от Уайт-Сульфур-Спрингс, штат Монтана, до Ниллсвилля, штат Висконсин. Больница Мэри Рутан в Беллефонтене, штат Огайо, в 2013 году подала иск против компании NextGen (ранее называвшейся Quality Systems) в федеральном суде, утверждая, что у нее возникли сотни проблем с «материально дефектным» программным обеспечением, которое компания установила в 2011 году.

Консультант, нанятый больницей для оценки системы NextGen, чей 60-страничный отчет был передан в суд, выявил «множество функциональных дефектов», которые, по его словам, сделали программное обеспечение «непригодным для использования по назначению.«Некоторая информация о пациентах не была точно записана, что, по словам консультанта, могло« создать серьезный риск оказания помощи пациенту, который может привести, как минимум, к неудобствам, а в худшем — к злоупотреблениям или даже смерти ». Консультант сообщил, что сбои в «Мэри Рутан» включали инциденты, в которых программное обеспечение, по-видимому, произвольно изменяло пол пациента или теряло данные врача после обследования. Он обнаружил, что компании иногда требуются месяцы для решения проблем: один ИТ-запрос, связанный с необъяснимым удалением записей врача, по сообщениям, занимал 10 месяцев.(Консультант также отметил, что аналогичные проблемы, по всей видимости, возникают в десятке других больниц, в которых было установлено программное обеспечение NextGen.)

Больница Огайо, которая заплатила более 1,5 миллиона долларов за свою систему EHR, заявила о нарушении контракта. NextGen ответила, что оспаривает претензии, изложенные в иске, и что вопрос был решен в 2015 году «без каких-либо фактов, установленных судом в связи с обвинениями». В больнице от комментариев отказались.

В то время, как и с тех пор, программное обеспечение NextGen было сертифицировано правительством как отвечающее требованиям программы стимулирования.К 2016 году у NextGen было более 19 000 клиентов, получивших федеральные субсидии.

NextGen был вызван в суд Министерством юстиции в декабре 2017 года, через несколько месяцев после того, как стал предметом федерального расследования, проводимого округом Вермонт. Франц сообщает KHN и Fortune, что NextGen сотрудничает со следствием. «Эта компания не была нечестной, но четыре года назад она не была эффективной», — сказал он. Франц также подчеркнул, что NextGen «быстро развивался» за время его пребывания в должности, получив пять отраслевых наград с 2017 года, и что клиенты «откликнулись очень положительно».”

Глен Таллман, который до 2012 года возглавлял Allscripts, еще одного ведущего поставщика электронных медицинских карт, который получил огромную выгоду от стимулов и на которого подали в суд многочисленные недовольные клиенты, признал, что гонка отрасли за рынок имеет приоритет над всем остальным.

«Это было большим отвлечением. Это было непреднамеренным последствием этого », — сказал Таллман. «Все компании говорили: это единовременная возможность расширить нашу долю, сосредоточить все на этом, а затем мы вернемся и исправим это». Министерство юстиции начало гражданское расследование в отношении компании, как показывают документы Комиссии по ценным бумагам и биржам.Allscripts сообщила в электронном письме, что не может комментировать текущее расследование, но что гражданские расследования Министерства юстиции касаются предприятий, которые оно приобрело после того, как расследование было начато.

По большей части маркетинговый хаос произошел из-за того, что федеральные чиновники практически не контролировали фирмы, пытающиеся нажиться на стимулах. Это была золотая лихорадка, и казалось, что любая система может быть продана как «одобренная федеральным правительством». Врачи могли покупать пакеты программного обеспечения по выгодной цене в Costco и Walmart’s Sam’s Club, где eClinicalWorks продавала систему «под ключ» за 11 925 долларов, и нажиться на государственных стимулах к внедрению.

В 2009 году ведущие поставщики объехали всю страну в рамках «стимулирующего тура», например, рок-группы, выступив примерно в 30 городах, где они предложили врачам, которые пришли послушать презентацию, «индивидуальный анализ» того, сколько денег они могут заработать. от государственных стимулов. Следуя той же методике, которую используют фармацевтические компании, продавцы электронных медицинских карт ухаживали за докторами на роскошных обедах в шикарных отелях. Одна предприимчивая компания-разработчик программного обеспечения рекламировала сделку «деньги за драндулет», по которой врачам было выплачено 3000 долларов, готовых обменять свою текущую систему записей на новую.Athenahealth организовывала обеды «только по приглашениям» в роскошных отелях, чтобы посоветовать врачам, среди прочего, как использовать стимулы, чтобы получать больше денег и использовать доступные стимулы. Allscripts предложила план покупок без снижения стоимости, чтобы помочь врачам «максимизировать отдачу от ваших инвестиций в EHR». (Представитель Athenahealth сказал, что «обеды компании носили образовательный характер и были нацелены на то, чтобы помочь врачам ориентироваться в государственной программе». Allscripts не ответила напрямую на вопросы о своих маркетинговых практиках, но сказала, что «гордится программным обеспечением и услугами [которые предоставляет ] сотням тысяч воспитателей по всему миру.”)

EHR сократят расходы на здравоохранение, по крайней мере частично, за счет предотвращения дублирования тестов. Но когда федеральное правительство открыло кран стимулов, многие усомнились в обещанной экономии. Защитники называли цифру в 80 миллиардов долларов экономии, даже когда аудиторы Конгресса опровергали ее. Хотя присяжных еще нет, растет подозрение, что цифровая революция потенциально может увеличить расходы на здравоохранение, поощряя завышение счетов и новые виды мошенничества и злоупотреблений.

В сентябре 2012 года после сообщений в прессе о том, что некоторые врачи и больницы используют новую технологию для ненадлежащего повышения своих гонораров, практика, известная как «апкодинг», тогдашний руководитель здравоохранения и социальных служб Кэтлин Себелиус и генеральный прокурор Эрик Холдер предупредили отрасль. не пытаться «обмануть систему».

Также появляется все больше свидетельств того, что некоторые врачи и системы здравоохранения, возможно, переоценили использование новой технологии для получения стимулирующих средств, что является потенциально огромным мошенничеством против Medicare и Medicaid, на раскрытие которого, вероятно, уйдет много лет.В июне 2017 года генеральный инспектор HHS подсчитал, что должностные лица Medicare выплатили более 729 миллионов долларов субсидий больницам и врачам, которые их не заслужили.

Отдельные штаты, которые управляют частью программы Medicaid, не намного лучше. Согласно отчетам генерального инспектора, ревизия выявила переплаты по 14 из 17 проверенных государственных программ на общую сумму более 66 миллионов долларов.

В прошлом месяце сенатор Чак Грассли, республиканец из Айовы, который возглавляет финансовый комитет сената, резко раскритиковал CMS за взыскание лишь крошечной части этих фиктивных платежей или того, что он назвал «плевком в море».”

поставщиков электронных медицинских карт также обвиняли в вопиющих и угрожающих пациентам действиях мошенничества, когда они пытались нажиться на захвате стимулирующих денег. В дополнение к упомянутому выше урегулированию в Законе о ложных претензиях правительства США на сумму 155 миллионов долларов с eClinicalWorks, федеральное правительство достигло второго соглашения по аналогичным обвинениям против другого крупного поставщика, Greenway Health из Тампы. В феврале эта компания рассчиталась с правительством на сумму чуть более 57 миллионов долларов, не отрицая и не признавая своих правонарушений.«Это случаи корпоративной жадности, компаний, которые ставят прибыль выше всего остального, — сказала Кристина Нолан, прокурор США в округе Вермонт, офис которой вела дела. (В ответ Greenway Health не рассматривала обвинения или урегулирование, но заявила, что «берет на себя обязательство быть знаменосцем качества, соответствия и прозрачности».)

Вавилонская башня

В начале 2017 года Сима Верма, недавно назначенный администратором CMS в стране, отправилась в ознакомительный тур.Она посещала врачей по всей стране, в крупных городских клиниках и крошечных сельских клиниках, и от этих передовых врачей она постоянно слышала одну вещь: они ненавидят свои электронные медицинские карты. «Выгорание врачей реально», — сказала она KHN и Fortune . Врачи говорили о сложности получения информации от других систем и поставщиков, и они жаловались на требования правительства к отчетности, которые они считали обременительными и не имеющими смысла.

То, что она услышала, внезапно стало личным в один летний день 2017 года, когда ее муж, который сам был врачом, упал в обморок в аэропорту по пути домой в Индианаполис после семейного отдыха.В течение нескольких безумных часов администратор CMS отвечал на телефонные звонки службам быстрого реагирования и врачам. Знала ли она его историю болезни? Была ли у нее информация, которая могла бы спасти его жизнь? — и позвонил своим врачам в Индиану, пытаясь собрать воедино свои записи, которые должны были быть там в целости и сохранности. Ее муж пережил этот эпизод, но он обнажил дисфункцию и опасность, присущую существующей экосистеме информации о здоровье.

Идея о том, что один EHR должен разговаривать с другим, была ключевой частью первоначального видения HITECH Act, когда правительство призывало к тому, чтобы системы в конечном итоге были интероперабельными.

На что создатели этого видения не рассчитывали, так это на то, что бизнес-стимулы работали против него. Свободный обмен информацией означает, что пациентов можно лечить где угодно. И хотя они могут не признавать этого, многие поставщики медицинских услуг не хотят терять своих пациентов в конкурирующий кабинет врача или больницу.Есть термин для обозначения упущенного дохода: «утечка». И жесткий контроль за медицинскими записями пациентов — один из способов предотвратить это.

Эти данные имеют огромную ценность, сказал Блюменталь, который сейчас возглавляет Фонд Содружества, благотворительную организацию, занимающуюся исследованиями в области здравоохранения. Просить больницы отказаться от этого «все равно что просить Amazon поделиться своими данными с Walmart», — сказал он.

Блюменталь признал, что ему не удалось уловить эту извращенную динамику бизнеса и предвидеть, насколько сложно будет заставить системы взаимодействовать друг с другом.Он добавил, что форсирование целей совместимости на раннем этапе, когда у 90 процентов национальных провайдеров все еще не было систем или данных для обмена, казалось нереальным. «У нас было выражение: они должны были действовать, прежде чем они могли взаимодействовать», — сказал он.

В отсутствие реальных стимулов для взаимодействия систем отрасль хромала; некоторые провайдеры подключались напрямую к другим избранным провайдерам или через региональные биржи, но попытки были неудачными. Поддерживаемая Cerner сеть взаимодействия под названием CommonWell была создана в 2013 году, но некоторые компании, в том числе доминирующая Epic, к ней не присоединились.(«Первоначально Epic не приглашали и не разрешали присоединяться», — сказал Сумит Рана, старший вице-президент по исследованиям и разработкам Epic. Джитин Аснаани, исполнительный директор CommonWell, возразил: «Мы неоднократно приглашали EHR во все крупные электронные записи… приглашения в Epic. »)

Epic поддержала отдельную попытку сделать то же самое.

Прошлой весной Верма попытался дать толчок усилиям по обмену информацией, а позже объявил войну «блокировке информации», пригрозив наказанием для злоумышленников.Она пообещала уменьшить нагрузку на врачей по документации и отменить оговорки, защищающие индустрию электронных медицинских записей. Что касается, по крайней мере, первых усилий, «был консенсус в том, что это должно было произойти, и что потребуется правительство, чтобы продвинуть это вперед», — сказала она. Одним из признаков прогресса прошлым летом стало то, что инициативы Epic и Cerner, двух крупнейших игроков отрасли, по обмену информацией, начали делиться друг с другом — хотя усилия только начинаются.

Однако когда дело доходит до пациентов, реальный обмен слишком часто прекращается.Несмотря на федеральные требования, согласно которым поставщики медицинских услуг должны предоставлять пациентам свои медицинские записи своевременно, в выбранном ими формате и по низкой цене (правительство рекомендует фиксированную плату в размере 6,50 долларов США или меньше), пациенты изо всех сил пытаются получить их. Исследование, проведенное учеными из Йельского университета в 2017 году, показало, что из 83 больниц Америки с самым высоким рейтингом только 53% предлагают формы, которые дают пациентам возможность получить всю свою медицинскую карту. Менее половины делятся записями по электронной почте. Одна больница потребовала более 500 долларов за их освобождение.

Иногда простая попытка получить доступ к записям приводит к суду. Дженнифер Де Анжелис, адвокат из Талсы, часто спорила с больницами из-за публикации записей своих клиентов. По ее словам, они либо пытаются взимать с них огромные суммы, либо заставляют ее получить судебное постановление перед их освобождением. Де Анжелис добавила, что иногда она подозревает, что записи были перезаписаны, чтобы скрыть медицинские ошибки.

Рассмотрим случай 5-летнего Юрая Р. Роуча, который сломал и порезал палец 10 октября.2 ноября 2014 года, когда его случайно хлопнули дверью в школе. Пять дней спустя операция по восстановлению повреждений пошла наперекосяк, и он получил необратимое повреждение мозга, по-видимому, из-за проблем с анестезией. Электронная медицинская карта Epic была доступна более 76000 раз в течение 22 дней, в течение которых мальчик находился в больнице, и в иске, поданном его родителями, утверждалось, что многочисленные записи были «исправлены, изменены, изменены и, возможно, удалены после неожиданного исхода во время пребывания в больнице. индукция анестезии.Больница отрицает правонарушения. Дело урегулировано в ноябре 2016 года, условия конфиденциальны.

Более десятка других опрошенных адвокатов указали на аналогичные проблемы, особенно с получением доступа к компьютеризированным «контрольным журналам». В нескольких случаях, как показывают протоколы судебных заседаний, правительственные юристы сопротивлялись передаче электронных файлов из федеральных больниц. Это случилось с Расселом Уселтоном, адвокатом из Оклахомы, который представлял интересы беременной девочки-подростка, поступившей в Центр здравоохранения Choctaw Nation в Талихине, штат Оклахома.18-летняя Шелби Каршалл была беременна на сроке более 40 недель. Врачи не смогли провести кесарево сечение, и в результате ее ребенок родился с повреждением мозга, как она утверждала в судебном иске, поданном в 2017 году против правительства США. Судороги начались у ребенка в 10 часов, и, согласно заявлениям в костюме, «он, скорее всего, никогда не будет ходить, говорить, есть или жить нормально». Хотя федеральное правительство требует, чтобы больницы предоставляли электронные медицинские карты пациентам и их семьям, Уселтону пришлось получить постановление суда, чтобы получить полные медицинские карты ребенка.Правительственные юристы отрицают какую-либо халатность в деле, которое находится на рассмотрении.

«Они пытаются скрыть от вас все, что могут скрыть от вас», — сказал Уселтон. «Из-за них очень сложно получить записи, настолько дорого и сложно, что большинство юристов не могут с этим справиться», — сказал он.

Похоже, не могут и высокопоставленные федеральные чиновники. Когда муж Симы Верма был выписан из больницы после летнего панического расстройства, ему вручили несколько бумаг и компакт-диск с медицинскими изображениями, но без ключевых анализов и данных мониторинга.Сказал Верма: «Мы вышли из больницы, и сегодня у нас нет его информации». Это было почти два года назад.

BAS Trucks

Выберите ближайший к вам portNetherlands, RotterdamNetherlands, VlissingenBelgium, AntwerpenBelgium, ZeebruggeSenegal, DakarAngola, LuandaArgentina, Buenos airesArgentina, ZarateBahrain, BahrainBenin, CotonouBrazil, ParanaguaBrazil, Рио-де-JaneiroBrazil, SantosCameroon, DoualaChile, IquiqueFinland, HelsinkiFinland, KotkaGabon, LibrevilleGabon, Порт GentilGambia, BanjulGhana, TakoradiGhana , ТемаГвинея, Конакри, Кот-д’Ивуар, Абиджан, Иордания, Акаба, Кувейт, Кувейт, Ливан, Бейрут, Либерия, Монровия, Ливия, Аль-Хумс, Нигерия, Лагос, Оман, Порт-султан, Кабус, Парагвай, Асунсьон, Катар, Доха, Россия, Сан-Пебербург, Арабская Республика, Франция, Эль-Салайт, Арабский остров , Монтевидео, Саудовская Аравия, Джидда, Эстония, Палдиски, Джибути, Джибути, Мозамбик, Мапуту, Мадагаскар, Антананариву, Суринам, Парамарибо, Республика Конго, Пуэнт-Нуар, Танзания, Дар-эс-Салам, Ливия, Бенгазаси, Тамана, Джибия, Маджоре, Бенгазиаси, Кендиа, Малита, Малита, Королевство Бенгазаси, Кендиа, Индия AntonioSaudi Аравия, DammamFinland, OuluFrench Полинезия, PapeeteItaly, GenoaMorocco, CasablancaOman, SalalahMauritania, NouakchottEgypt, AlexandriaPeru, CallaoCape Верде, MindeloDemocratic Республика Конго, BomaLithuania, KlaipedaNamibia, Walvis BayFinland, KemiFinland, RaumaPortugal, LissabonTunisia, Тунис, Порт-де-ла-GouletteLibya, MisurataSudan, Порт SudanSpain, VigoSpain, BilbaoFinland, HankoEquatorial Гвинея, MalaboYemen, HodeidahSpain, SantanderEquatorial Гвинея, BataChile, AricaNorway, DrammenNorway, BergenSouth Африка, DurbanMorocco, TangerIreland, DublinFrench Гвиана, Сен-Лоран-дю-MaroniLibya, Эль KhumsCape Верде, PraiaGuyana, GeorgetownIceland, ReykjavikSweden, GöteborgUnited Королевство , PurfleetMalta, ValettaGuadeloupe, Pointe à PitreIsrael, AshdodPhilippines, BatangasNew Caledonia, NouméaTurkey, MersinAlbania, DurresRéunion, Port RéunionLibya, TobrukSweden, Sodebödeniea Великобритания, SouthamptonPhilippines, Manila SouthNetherlands Антильские острова, WillemstadGeorgia, BatumiFinland, TurkuIraq, Умм QassrSpain, PasajesItaly, CAGLIARIColombia, CARTEGENAItaly, CIVITAVECCHIAIreland, CORKTurkey, GemlikEcuador, GUAYAQUILCanada, HALIFAXTurkey, IZMIRPakistan, KARACHICyprus, LIMASSOLItaly, LIVORNOAngola, LOBITOSweden, MALMÖUnited Штаты, NEW YORKItaly, PALERMOGreece, PIRAEUSMauritius, PORT LOUISRéunion, PORT REUNIONUnited Королевство, PORTBURYItaly, SALERNOItaly, SAVONASingapore, SINGAPOREOman, SOHARSyria, TARTOUSMexico, ВЕРА CRUZRussia, VLADIVOSTOKSweden, WALLHAMNPortugal, LeixoesJapan, YokohamaEcuador, MantaDominica, Розо Италия, CataniaSpain, Лас PalmasItaly, VenetieDemocratic Республика Конго, MatadiSaint Мартин, Филипсбург, Тайвань, Гаосюн, Гонконг, САР Китай, гавань Виктория, Исландия, STRAUSMVIK, Вьетнам, Хайфон, Катар, Хамад, Вьетнам, Хочимин, Филиппины, MICP, Манилла, Северная гавань, Чили, Коронель, Бразилия, Витория, Великобритания, Иммингем, Китай les, Бонайре, Ливан, Триполи, Финляндия, Уусикаупунки, Испания, Тенерифе, Доминиканская Республика, Санто-Доминго, Колумбия, Санта-Марта, Соединенные Штаты, Порт Эверглейдс, Ямайка, Кингстон, Гаити, Порт-о-Принс, Пуэрто-Рико, Сан-Хуан, Бахамы, Нассау, Торинодада и Луизиана, Бахамы, Нассау, Торинодада, Луизиана, Бахамас, Нассау, Торинодада и Луизы , ManzanilloFrench Гвиана, DÉGRAD DES CANNESSpain, SaguntoTurkey, AutoportTurkey, BorusanBonaire, KralendijkDominica, RoseauMyanmar [Бирма], YangonThailand, Лаем ChabangIceland, ThorlakshofnFaroe острова, ThorshavenSomalia, MogadishuUnited Штаты, JacksonvillePhilippines, Manila NorthAustralia, FremantleVenezuela, GuairaEgypt, Порт-Саид WestMartinique, Форт-де -FranceSaint Martin, GalisbayBangladesh, ChittagongUnited States, BrunswickChile, San VicenteUnited Kingdom, New CastleUnited States, BaltimoreNorway, TanangerNorway, OrkangerMontenegro, BarAndorra, BengasiTaiwan, KeelungTurkey, BrunsiTaiwan, KeelungTurkey, Mersin nes, BauanUnited Kingdom, HarwichTaiwan, TaichungNew Зеландия, Окленд, Великобритания, FelixstoweIndonesia, Port of Tanjung PriokIceland, Viddavélar Faroe Islands, TórshavenCanada, NanaimoSweden, Port of SödertäljeAmerican Samoa 9000 pag .